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深入浅出谈 TWILIGHT 钻研:是追求的最先但仍未终结

作者:admin 发布:2020-04-02 22:05 | 点击数:

原标题:深入浅出谈 TWILIGHT 钻研:是追求的最先但仍未终结

抗血幼板治疗是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后药物治疗的主要构成片面。以前 30 年,抗血幼板治疗方案通过了从阿司匹林单抗时代到以阿司匹林为基础的双抗 (DAPT) 时代,但钻研人员对于治疗策略的追求仍未停留脚步。近年来, 随着 PCI 术和支架行使的逐渐成熟,PCI 术后双抗时长和降阶治疗成为现在临床钻研追求的倾向,2020 年 ACC 大会公布的 TWILIGHT 钻研即在追求降阶治疗方面走出了一步。

TWILIGHT 钻研效果解读

TWILIGHT 是一项随机,双盲,安慰剂对照试验,纳入 9006 例 18 岁以上、置入一个以上药物洗脱支架(DES)的高危 PCI 患者,一切患者起码相符并一项临床高危因素和一项血管造影特征高危因素,于 PCI 术后批准 3 个月的双抗(替格瑞洛说相符阿司匹林)治疗,之后患者随机分组,别离批准替格瑞洛(90 mg,每日 2 次)说相符阿司匹林(81-100 mg)双联抗血幼板治疗,或替格瑞洛说相符安慰剂治疗,随访 12 个月。主要尽头为临床有关出血事件尽头,即出血学术钻研说相符会(BARC)2、3 或 5 型出血;次要尽头为全因物化亡、非致命性心肌梗物化或卒中的复相符尽头 1 。

钻研效果表现,替格瑞洛单药治疗组较双抗治疗组隐晦降矮主要尽头事件风险(4.0% vs 7.1%, p <0.001),在缺血性尽头方面,替格瑞洛单药治疗组非劣效于双抗治疗组(均为 3.9%,非劣效性 p 值<0.001)。

TWILIGHT 钻研在 PCI 术后患者降阶治疗方面进走了追求,其效果是否会转折现在临床用药策略呢?在笔者望来,现在 TWILIGHT 钻研仍有一些疑心或题目必要解决。

次要尽头非劣效性:无法「撇开」前三个月的 DAPT

在次要尽头上,TWILIGHT 钻研达到了非劣效性。对于这一效果的达成吾们仍需镇静望待。

2011 年 ACC 大会上公布了 EXCELLENT 钻研的效果,该钻研外明,PCI 术后患者别离批准 6 个月或 12 个月 DAPT 治疗的主要尽头事件风险(靶血管战败率)相等,任何出血风险相等 2 。再望 DAPT-STEMI 钻研效果:STEMI 患者急诊 PCI 置入新式 DES 后,选择 6 个月的 DAPT 治疗策略,与标准的 12 月 DAPT 治疗相比,患者 2 年时全因物化亡、再发心肌梗物化、再血管化治疗、脑卒中以及 TIMI 主要出血事件均无隐晦不同 3 。REDUCE 钻研进一步缩幼了双抗治疗的时长,效果表现,与 12 个月 DAPT 组相比,3 个月 DAPT 治疗组在主要尽头事件风险(全因物化亡、心肌梗物化、卒中、靶血管血运重修和出血)上,取得非劣效性效果 4 。以上钻研别离追求了 PCI 术后双抗治疗时长的题目,取得非劣效性效果的同时也给予吾们一些启示:前 6 个月甚至前 3 个月的 DAPT 治疗是否对最后疗效尽头的达成首主要作用。原形上,ADAPT-DES 钻研发现:PCI 术后 30 天内支架血栓与 38.5% 物化亡率亲昵有关 5 。

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所以,TWILIGHT 钻研在次要尽头的非劣效性是否与前三个月的 DAPT 高度有关,异日还必要进一步的钻研验证。

主要坦然性尽头获好:

着重钻研的限制性

对于有高出血风险的 PCI 患者,近年来钻研的炎点荟萃在降阶治疗的追求上,即在早期深化抗血幼板治疗一段时间后,随着血栓风险的降矮,应时、适度地降矮抗血幼板治疗强度,以降矮出血风险和其他药物不良逆答发生率。

GLOBAL-LEADERS 钻研是一项随机、盛开标签、平走分层试验,追求了 PCI 术后患者降阶治疗的疗效。效果表现,替格瑞洛单药治疗在坦然性方面并未外现出隐晦获好(2.04% vs 2.12%, p = 0.77),逆而原由替格瑞洛导致的呼吸难得增补了停药风险 6 。而 TWILIGHT 钻研效果中,替格瑞洛单药治疗较双抗治疗隐晦降矮临床有关出血事件风险约 44% 1 。

对比两个钻研能够发现,一些因素对两组的出血风险有影响。最先, TWILIGHT 钻研对照组 DAPT 治疗时长达 15 个月,超出了指南保举的 12 个月,能够导致了对照组患者出血风险的增补。其次,与 GLOBAL-LEADERS 钻研相比, TWILIGHT 钻研随访时间较短,匮乏永远数据,同时该钻研也匮乏替格瑞洛单药与阿司匹林单药直接对比的效果,公司动态尚不懂得降阶治疗选择停用 P2Y12 按捺剂的效果,正如 GLOBAL-LEADERS 钻研中,12~24 个月内替格瑞洛单药与阿司匹林单药相比效果无隐晦不同 6 ,原形上,2018 欧洲心脏病学会(ESC)心肌血运重修指南也指出, 出血风险较高的走支架置入术的急性冠脉综相符征(ACS)患者答考虑 6 个月后停用 P2Y12 按捺剂治疗,而非停用阿司匹林 7 ,对于这个保举,也许有坦然性、允从性(停药风险)和费用等众方面的考量 。所以,吾们也憧憬,异日有替格瑞洛与阿司匹林单药对比的永远随访钻研效果出炉。

总结

近年来诸众钻研对 PCI 术后患者的抗血幼板治疗方案进走了追求,片面钻研的效果对异日的追求倾向有借鉴意义。但吾们答该懂得,这只是最先,追求的路程远远异国终结,现在仍有诸众的题目或疑心尚待回答。所以, 吾们答当理性的望待有关效果,在展现更众循证证据之前,提出仍按照指南保举,采取以阿司匹林为基础的双联抗血幼板治疗方案。

行家介绍

郭艺芳教授

博士生导师

现任河北省人民医院副院长。兼任中国医生协会心血管内科医生分会常委、中国医生协会高血压专科委员会常委、中华医学会晚年医学分会委员、中国晚年医学会高血压分会副会长、中国高血压联盟常务理事、河北省医学会晚年医学分会主任委员、河北省医生协会高血压专科医生分会主任委员、河北省医学会医学工程分会主委、河北省预防医学会心血管分会候任主委、河北省医学会心血管病学分会常委等职。《中华内科杂志》《中华晚年医学杂志》《中华心血管病杂志》《中华全科医生杂志》编委,《中华高血压杂志》《中国心血管杂志》常务编委。

参考文献:

1. Roxana Mehran, Usman Baber, Samin K Sharma, et al. Ticagrelor With or Without Aspirin in High-Risk Patients After PCI[J]. N Engl J Med, 2019, 381 (21): 2032-2042.

2. Gwon HC,Hahn JY,Park KW,et al.Six-month versus 12month dual antiplatelet therapy after implantation of drug eluting stents:the efficacy of xience/promus versus cypher to reduce late loss after stenting(EXCELLENT)randomized multicenter study[J].Circulation, 2012, 125(3):505-513.

3. Kedhi E, Fabris E, van der Ent M, et al. Six months versus 12 months dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation in ST-elevation myocardial infarction (DAPT-STEMI): randomised, multicentre, non-inferiority trial[J]. BMJ, 2018, 363:k3793.

4. REDUCE 钻研. EuroPCR 2019.

5. Stone G W , Witzenbichler B , Weisz G , et al. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre registry study[J]. The Lancet, 2013, 382(9892):614-623.

6. Vranckx P, Valgimigli M, Juni P, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicenter, open-label, randomised superiority trial[J]. Lancet, 2018, 392(10151):940-949.

7. Neumann FJ, Sousauva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J, 2018.[Epub ahead of print]

义务编辑:杜义青、庞芬

封面图来源:行家挑供

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